Геморрагический инсульт представляет собой опасное патологическое состояние, при котором происходит внезапное кровотечение в структуру головного мозга. Иногда его называют внутримозговым кровоизлиянием или нетравматической внутримозговой кровопотерей. Основной причиной развития данной патологии считаются атеросклеротические изменения сосудистой стенки, гипертензия и другие нарушения сосудистого тонуса. Заболевание характеризуется быстрым началом симптомов, которые зависят от области мозга, подвергшейся повреждению. Это состояние является опасным для жизни: примерно в 50% случаев оно становится причиной смерти, а в 80% — ведет к стойкой инвалидности. Однако, при своевременной и правильной терапии некоторые больные успешно восстанавливают функции организма, сохраняя работоспособность и жизненно важные навыки. Клинический институт мозга (Уральский центр реанимационной нейрореабилитации) оказывает профессиональную медицинскую помощь при различных формах инсульта. Несмотря на высокую опасность данной разновидности, шансы на выздоровление все-таки есть, и их успех во многом зависит от оперативности обращения за медицинской помощью и правильности выбранной терапии.
Структура материала включает:
- Общие сведения
- Причины геморрагического инсульта
- Факторы риска
- Механизмы развития
- Клиническая картина
- Первые признаки
- Признаки острой стадии
- Диагностика
- Дифференциальное исследование
- Лечение последствий инсульта
- Консервативные методы
- Хирургические мероприятия
- Реабилитационные мероприятия и прогнозы восстановления
Общие сведения
- Паренхиматозный — кровотечение развивается непосредственно в мозговых тканях;
- Внутрижелудочковый — кров используется для заполняния желудочков мозга;
- Субдуральный — кровь скапливается между твердой оболочкой и паутинной оболочкой головного мозга;
- Эпидуральный — патологический процесс локализуется над твердой мозговой оболочкой;
- Субарахноидальный — кровотечение происходит в пространстве между паутинной и мягкой оболочками мозга.
При попадании крови в нервные ткани или в полости мозга формируются гематомы разного размера. Эти новообразования вызывают отек тканей, который сдавливает нейроны. В результате нарушения кровообращения клетки погибают — происходит некроз, и возможно развитие тяжелого состояния, вплоть до комы. Острое проявление болезни сопряжено с высоким риском летального исхода, а в период восстановления возрастает вероятность повторного инсульта.
Причины геморрагического инсульта
Геморрагический инсульт возникает внезапно, и его причин установить бывает трудно, особенно если у пациента нет ни сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе, ни очевидных предвестников. До 15% случаев остаются недиагностированными, а четверть проявляется без явной предшествующей причины. В ходе исследований обнаруживается разрыв сосудистого стенки, а дальнейшие диагностические мероприятия направлены на выявление провоцирующих факторов, что необходимо для предотвращения повторных кровотечений.
Любой процесс, ослабляющий сосудистую стенку и вызывающий кровотечение в мозг, может стать причиной инсульта. Заболевания сердца и сосудов ухудшают состояние сосудистых стенок и увеличивают риск их разрыва. Аномалии строения сосудов — врожденные или приобретенные — тоже способны спровоцировать кровотечения. У большинства пациентов, перенесших инсульт, была выявлена гипертензия.
Основные причины:
- Аневризма — аномальное расширение стенки сосуда, формирующее карман, в котором скапливается кровь. Постепенное повышение давления вызывает разрыв и кровотечение в мозг.
- Гипертензия — хроническое повышение АД создает нагрузку на стенки церебральных артерий, что увеличивает риск их разрушения.
- Мальформация сосудов — врожденная аномалия, при которой между артерией и веной существует патологический канал. Такой дефект повышает вероятность кровотечения.
- Расстройства свертываемости крови (коагулопатии) — нарушение системы свертывания способствует возникновению крупной гематомы даже при минимальных повреждениях.
- Церебральная амилоидная ангиопатия — истончение сосудистых стенок вследствие отложения бета-пептидов, часто вызывающее разрывы малых и средних сосудов мозга.
- Воспалительные процессы сосудистых стенок (васкулит) — воспалительные заболевания тканей сосудов, ведущие к их истончению и ослаблению.
- Прием антикоагулянтов и препаратов для растворения тромбов повышает риск кровоизлияния из-за ухудшения свертываемости крови.
Обменные нарушения также существенно влияют на состояние сосудов. Особенно важна дислипидемия — нарушение обмена жиров, при котором в стенках сосудов накапливается холестерин. Это приводит к утончению стенок и потере эластичности, что способствует развитию атеросклероза — заболевания, вызывающего затвердение и снижение растяжимости сосудов. Такая патология является предвестником геморрагического инсульта.
Еще одна причина — сахарный диабет, при котором колебания уровня глюкозы повреждают внутренние стенки сосудов и делают их более ломкими. В добавок к этому, скачки артериального давления усиливают риск разрыва сосудов в любой части мозга. Локализация кровотечения в мозге — особенно опасна и ведет к тяжелым осложнениям.
Образ жизни и возраст тоже оказывают существенное влияние. Нездоровое питание, сидячий образ жизни, злоупотребление алкоголем и курение увеличивают вязкость крови, способствуют образованию тромбов и развитию атеросклероза. В результате такие пациенты могут столкнуться с кровотечением даже при умеренном повышении давления или минимальных сосудистых повреждениях.
В случае ишемического инсульта возможна возникновение внутримозгового кровотечения. Предполагается, что оно происходит вследствие восстановления кровоснабжения пораженного участка через коллатеральные сосуды или после открытия закупоренной артерии. Этот процесс может повлечь за собой повреждение гематоэнцефалического барьера и выход кровяных элементов, что приводит к формированию гематомы. Обычно такие превращения развиваются в течение первых двух недель после инфаркта мозга.
Факторы риска
Берем в расчет атеросклеротические изменения в сосудах мозга: формирование жировых бляшек, уменьшение просвета сосудов и их истончение значительно повышают вероятность возникновения кровоизлияния. Группировка риска усиливается при сочетании гипертензии и атеросклероза, что создает особенно опасные условии для организма.
Другие дополнительные факторы:
- возраст старше 60 лет;
- в анамнезе случаи инсульта или транзиторных ишемических атак;
- употребление алкоголя и наркотиков;
- заболевания соединительной ткани системного характера;
- отравления и интоксикации;
- недостаточность витаминов и минералов.
Эти факторы не являются прямо причинами кровоизлияния, однако создают благоприятную среду для его возникновения, повышая вероятность разрыва сосудов.
Механизм развития
При кровотечении в мозге кровяная гематома формируется непосредственно в тканях паренхимы. Причина — разрыв сосуда или повышение его проницаемости из-за диапедеза, что ведет к выходу крови. Наиболее поражаются такие области, как таламус, мозжечок, ствол мозга. Сдавливание тканей и гибель нейронов становятся следствием увеличения объема гематомы и внутричерепного давления.
Субарахноидальное кровотечение характеризуется образованием гематомы между паутинной и мягкой оболочками мозга. Эта патология неизбежно вызывает сдавливание нервных клеток, повышение внутричерепного давления, острую вазоконстрикцию, агрегацию тромбоцитов и нарушения кровообращения в тканях. В результате возникают очаги ишемии головного мозга.
Клиническая картина
Внезапное нарушение кровообращения в мозге начинается остро. Чаще всего его предвестником служит гипертонический криз или усиленная физическая или психическая нагрузка. Первые признаки — сильная головная боль, тошнота, головокружение. Симптомы быстро прогрессируют, проявляясь как неврологические расстройства, характерные для поражения конкретных участков мозга. Со временем может снизиться уровень сознания и развиться coma.
Общие признаки:
- Одностороннее нарушение движений. Участки тела с правой или левой стороны могут оказаться парализованными или слабыми.
- Дисфункция лобных долей — проявляется забывчивостью, изменениями поведения и личностными сдвигами.
- Потеря зрения или выпадение части зрительной области в зависимости от локализации повреждения.
- Обострение состояния с развитием коматозных состояний и угнетением сознания.
- Мышечные расстройства, включая неконтролируемое отведение глазных яблок, параличи глазодвигательных мышц.
- Снижение чувствительности, нарушения речи, асимметрия лица.
Степень и особенности проявлений симптомов зависят от интенсивности и локализации внутричерепного сдавливания структур мозга. Этот фактор определяется объемом кровоизлияния, областями, пострадавшими вследствие возникающей ишемии. В процессе развивается смещение отдельных участков мозга относительно друг друга, что приводит к возникновению вторичных нарушений в работе стволовых отделов. В результате этого страдают жизненно важные функции организма, что осложняет состояние пациента.
Риск серьезных последствий увеличивается при кровотечениях в желудочковую систему мозга. Они сопровождаются повышением температуры тела, судорогами, горметоническими реакциями, а также быстрым ухудшением уровня сознания до состояния комы. После острого этапа сохраняется угроза для жизни ещё в течение нескольких недель, поскольку нарастает отек тканей мозга. Это осложнение геморрагического инсульта ведет к усилению смещения структур мозга и может провоцировать новые неврологические расстройства. Часто именно в этот период смерть наступает на фоне обострения других соматических заболеваний.
Положительная динамика, которая выражается в исчезновении общих симптомов внутримозгового кровоизлияния, чаще всего наступает спустя три недели с момента возникновения. Самочувствие пациента улучшается, однако признаки, вызванные локальным повреждением тканей, становятся более заметными. Возникшие неврологические осложнения служат ориентиром для прогноза и планирования дальнейших мер по реабилитации.
Первые признаки геморрагического инсульта
Начальные признаки инсульта могут значительно варьировать в зависимости от размера гематомы и её расположения. Важно, чтобы близкие люди распознали их как можно быстрее и вызвали бригаду скорой помощи для срочной госпитализации заболевшего. Рекомендуется ознакомиться с основными симптомами, указывающими на острое нарушение мозгового кровообращения:
- чувство покалывания или онемение части лица;
- тошнота и рвота;
- головные боли, ощущение дискомфорта в области глаз и за ними;
- нарушение координации движений;
- учащённый пульс;
- парезы или параличи мышц на любой части тела, зачастую проявляющиеся односторонне.
Если симптомы проявляются у пациента, сохраняющего сознание, это уже сигнал опасности. Обморок — частый признак геморрагического инсульта, однако не рекомендуется пытаться привести больного в чувства самостоятельно. Выделяют различные стадии снижения уровня сознания — от которых зависит прогноз:
- оглушение — лёгкое нарушение сознания, при котором человек плохо осознаёт происходящее и почти не реагирует на окружающих;
- сомноленция — полное отсутствие реакции на внешние раздражители при сохранённой открытой глазной щели, дыхании и пульсе;
- сопор — состояние, напоминающее сон, при этом сохраняется глотательный рефлекс и реакция зрачков на свет;
- кома — полное отсутствие реакции на любые раздражители, жизнедеятельность поддерживается с помощью медицинской аппаратуры.
Практически все пациенты с инсультом демонстрируют различные виды нарушений сознания. Специалисты считают, что по степени тяжести состояния можно предварительно оценить шансы на выздоровление: вероятность летального исхода составляет около 20% при сохранённой ясности ума, до 30% — при оглушении, около 55% — при сомноленции, до 85% — при сопоре. В случае развития комы прогноз наиболее неблагоприятный — шансы на выживание не превышают 10%.
Признаки острой стадии инсульта
Клиническая картина острого инсульта включает ряд характерных синдромов, возникающих вследствие немедленного повреждения нейронов. По этим симптомам можно заподозрить геморрагический инсульт даже у пациентов с сохранённым сознанием:
- анизокория — асимметрия зрачков: один зрачок расширен или уменьшен, или оба выглядят разными по размеру;
- уменьшение или исчезновение рефлексов, включая реакцию зрачков на яркий свет;
- появление окулоцефалического рефлекса — при повороте головы у человека в коме зрачки смещаются в противоположную сторону;
- бульбарный синдром — снижение тонуса жевательных, глотательных мышц и языка, проявляющееся соответствующими клиническими признаками.
После возникновения геморрагического инсульта предсказать возможность полного восстановления довольно трудно в первые часы или дни. Определить состояние пациента можно только по мере его динамики, поэтому на начальном этапе он находится под тщательным круглосуточным наблюдением специалистов. В процессе болезни часто возникают ряд критических периодов, в которых риск повторного кровотечения или осложнений повышен. Первый такой промежуток приходится на второй — четвертый день после приступа, второй — примерно через 10—12 дней.
Диагностика
Кровоизлияние в мозг — это ситуация, которая требует немедленного госпитализации и срочной медицинской помощи. При появлении характерных симптомов необходимо вызвать скорую помощь. Врач-невролог на месте проведет первичный неврологический осмотр, чтобы быстро определить признаки органического повреждения мозга и оценить уровень выраженности симптоматики. Для постановки точного диагноза обязательно проводят инструментальные и лабораторные исследования.
Способы диагностики геморрагического инсульта:
- Компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга позволяют получать послойные изображения структур в высоком разрешении. На основе сканирования специалист определяет площадь и точное расположение гематомы, выявляет смещение тканей, а также последствия кровоизлияния, такие как отек или внутричерепные кровотечения.
- Общий и биохимический анализ крови необходимы для уточнения диагноза. В случае приема антикоагулянтов выполняется коагулограмма для оценки свертываемости крови.
Выбор метода визуализации зависит от возможностей стационара и общего состояния пациента. МРТ считается наиболее точным, однако проведение компьютерной томографии занимает меньше времени, что важно в острой стадии кровоизлияния.
В критический момент острого кровоизлияния необходимо немедленно провести диагностику для определения прогноза и выбора тактики лечения. Обстоятельства, усугубляющие ситуацию, включают:
- широкая гематома, занимающая площадь более 7 см?;
- крупные внутрижелудочковые кровоизлияния — свыше 2 см?;
- повышенное артериальное давление;
- пожилой возраст пациента;
- сопутствующие хронические заболевания;
- наличие дислокационных синдромов, проявляющихся смещением тканей мозга.
Дислокационные синдромы — это признаки увеличения объема головного мозга, сопровождающиеся смещением его структур внутри черепа. Их наличие помогает определить локализацию центра поражения и спрогнозировать шансы на выздоровление. Первоначально диагностика инсульта основана на клинических проявлениях, поэтому сведения о дислокационных синдромах имеют большое значение. В медицине выделяют около девяти вариантов смещения мозгового вещества, хотя для диагностики геморрагического инсульта наиболее важно учитывать два из них.
Дифференциальная диагностика
Перед постановкой окончательного диагноза врач-невролог исключает возможность других заболеваний с похожими симптомами. В первую очередь необходимо отличить кровоизлияние в мозг от ишемического инсульта. Для этого специалист изучает результаты сканирования, оценивает клиническое состояние пациента. Иногда прибегают к люмбальной пункции для анализа ликворной жидкости, при которой при кровотечении в спинномозговой канал попадает небольшое количество крови.
Особое значение имеет определение причины формирование гематомы для исключения других патологий. Результаты МРТ и анализ крови позволяют обнаружить последствия аневризмы или сосудистых мальформаций, а дополнительные методы, такие как ангиография с контрастированием, помогают выявить сосудистые аномалии и сосудистые мальформации.
Лечение последствий геморрагического инсульта
Лечение больного после подтверждения диагноза проводится в профильном стационаре. В зависимости от тяжести состояния пациента его доставляют в неврологическое или реанимационное отделение. Варианты терапии могут быть как консервативными, так и хирургическими. Тактика выбирается на основе данных обследований — учитываются размер и локализация гематомы, наличие осложнений и другие факторы. Для восстановления дыхания проводят интубацию и подключение к аппарату искусственной вентиляции легких.
Если пациент ранее принимал препараты для разжижения крови, их отменяют или дозу снижают. Внутривенно вводят плазму, концентрированный протромбиновый комплекс или витамин К, возможно — тромбоцитарную массу. Также проводят осторожную корректировку кровяного давления, чтобы оно не снизилось слишком низко, поскольку это может привести к ухудшению кровоснабжения мозга. Весь комплекс терапии назначается индивидуально, с учетом результатов обследований, общего состояния и факторов, таких как возраст, сопутствующие болезни.
Консервативные мероприятия
В острый период кровоизлияния важно стабилизировать артериальное давление и обеспечить хорошие условия для кровообращения в нервных тканях. Для этого применяют препараты для проведения системной терапии:
- средства для снижения высокого артериального давления;
- антагонисты калия;
- спазмолитики и обезболивающие;
- седативные препараты;
- кровоостанавливающие средства;
- препараты противопротеазной и антифибринолитической групп;
- витаминные комплексы;
- диуретики для предупреждения отека мозга;
- заместители плазмы крови.
Медикаментозная терапия возможна только в случае, если размеры гематомы позволяют сохранить функциональность мозга. После стабилизации состояния начинают мероприятия по реабилитации утерянных функций. В отличие от ишемического инсульта, где восстановление возможно уже спустя несколько суток, после кровоизлияния процесс может длиться значительно дольше.
Хирургическое вмешательство при геморрагическом инсульте
Хирургическая операция проводится главным образом для удаления больших гематом, мешающих восстановлению организма. Процедура сложная, и в большинстве случаев назначается только при неэффективности медикаментозной терапии. Объем кровоизлияния более 30 мл считается критическим — при таком объеме гематома не рассасывается сама. Также хирургия рекомендуется при кровотечениях в области мозжечка, вызывающих выраженную неврологическую симптоматику. Операции бывают классическими и эндоскопическими.
Показанием к оперативному вмешательству служит большой размер гематомы, смещение мозговых структур или другие признаки опасности для жизни. В ранние сроки вмешательство повышает выживаемость, но может вызвать риск повторных кровотечений и усугубить неврологические нарушения. В зависимости от ситуации нейрохирург выбирает транскраниальный или стереотаксический способ удаления жидкости, иногда необходимо дренировать желудочки мозга.
Однако при некоторых условиях операцию избегают, — например, при глубокой локализации гематомы и тяжелом состоянии пациента в коме, когда риск летального исхода достигает 100%.
Реабилитация и прогнозы после геморрагического инсульта
Степень инвалидности пациента определяется своевременностью оказания помощи и масштабом повреждений. Пострадавшие от инсульта часто сталкиваются с нарушениями движений на одной стороне тела, ухудшением когнитивных функций, проблемами с органами чувств и другими осложнениями. Восстановление утраченных нейронов невозможно, однако правильно организованный реабилитационный процесс помогает минимизировать последствия. После завершения курса восстановления пациенты живут дольше, а вероятность развития долгосрочных осложнений снижается.
Рекомендуемые мероприятия для реабилитации:
- электростимуляция;
- магнитная стимуляция мозговых структур;
- лечебная физкультура и гимнастика;
- механическая терапия;
- модернизация речи при помощи логопеда и других специалистов.
В клинике Мозга проводится подбор индивидуальной программы восстановления. Опытные неврологи и врачи разных профилей проводят необходимые обследования и назначают комплекс мероприятий, направленных на улучшение двигательных функций, восстановление речи и когнитивных способностей. Использование современных методов, таких как физиотерапия, лечебная физкультура, мануальная терапия и другие, способствует значительному снижению долгосрочных последствий и повышению качества жизни перенесших инсульт.
Важно помнить, что реабилитационные мероприятия требуют немедленного начала. Чем быстрее начинается восстановление после купирования острых симптомов, тем выше шансы на полноценное выздоровление. Новейшие методы позволяют значительно сократить последствия болезни и улучшить прогноз для пациентов после инсульта.
Мгновенное восстановление после инсульта практически недостижимо. Процесс восстановления начинается лишь после того, как состояние пациента стабилизируется, и может занимать продолжительное время, нередко растягиваясь на многие годы. Специалисты Клинического института мозга убеждены в том, что не существует двух одинаковых случаев геморрагического инсульта, поэтому каждому пациенту требуется индивидуальный план реабилитации. Такой план включает в себя медикаментозное лечение, а также занятия со специалистами и дома. Важнейшей задачей является поэтапное возвращение моторных, речевых и социальных навыков, а также умение самостоятельно обслуживать себя и восстановить интеллектуальные способности. Реабилитация состоит из простых упражнений, которые рекомендуется выполнять ежедневно с постепенным усложнением. Процесс может оказаться длительным — многие пациенты сталкиваются с затруднениями в самостоятельном вставании и движении в первые годы после инсульта. Тем не менее, мелкая моторика и навыки самообслуживания начинают значительно улучшаться уже в первые несколько месяцев. Помимо этого, важно обратиться к специалистам по лечебному массажу и реабилитационной физкультуре — такие процедуры значительно ускоряют восстановления.
Геморрагический инсульт — состояние крайне опасное, и его прогноз во многом зависит от быстроты предоставления медицинской помощи. Полноценное восстановление возможно только при строгом выполнении рекомендаций врачей, самостоятельной работе пациента и поддержке близких людей. Специалисты Клинического института мозга готовы разработать индивидуальную программу для каждого человека, пережившего инсульт, а также контролировать его состояние в течение всего периода реабилитации.
