Болезнь Шарко–Мари–Тута (БШМТ) представляет собой наследственное прогрессирующее нарушение в работе периферической нервной системы. Этот недуг проявляется медленным усилением мышечной слабости и постепенной атрофией в дистальных участках конечностей, сопровождающимися нарушениями чувствительности и снижением рефлексов. В медицинской литературе его называют также «невральная амиотрофия Шарко–Мари» или «наследственная моторно-сенсорная невропатия» (НМСН). Иногда встречается историческое название «перонеальная мышечная атрофия», указывающее на характерную потерю мышечной массы в малоберцовой области голени при этом заболевании. Термин «Болезнь Шарко–Мари–Тута» появился в честь ученых, впервые обозначивших патологию. В 1886 году французские неврологи Жан-Мартен Шарко и Пьер Мари, а также британский врач Говард Генри Тутс независимо друг от друга впервые описали клинические случаи и особенности этого недуга. В своих работах они отметили патологическое поражение мышц стоп и голеней; Г. Тутс правильно указал, что первопричиной развития атрофии служит дегенерация периферических нервных волокон (невропатия), а не патология спинного мозга. Наиболее распространенной формой наследственного неврологического заболевания является именно БШМТ: по оценкам, оно встречается примерно у 1 человека из 2500, то есть около 10–40 случаев на 100 000 населения. Однако точные статистические данные затруднительны из-за высокой вариабельности симптомов и степени их выраженности. Обычно первые признаки проявляются в подростковом или молодом взрослом возрасте. Несмотря на хроническое прогрессирующее течение, большинство пациентов живут полноценной жизнью, сохраняя нормальную продолжительность и уровень активности. Тем не менее, при прогрессии заболевания появляется риск инвалидности, связанный с выраженными нарушениями в работе конечностей. Генетическая природа БШМТ проявляется в широкой номенклатуре форм, обусловленных мутациями в десятках различных генов, что приводит к разнообразию клинических вариантов и течения болезни. Содержание: 1. Эпидемиология Болезни Шарко-Мари-Тута 2. Причины и факторы риска развития невральной амиотрофии 3. Механизм возникновения моторно-сенсорной нейропатии 4. Классификация и стадии развития БШМТ 5. Симптоматика НМСН 6. Возможные осложнения при болезни Шарко 7. Методы диагностики БШМТ 8. Способы терапии наследственной моторно-сенсорной нейропатии 9. Реабилитационные мероприятия при заболевании Шарко 10. Прогноз и меры профилактики 11. Перспективные направления исследований
Эпидемиология Болезни Шарко-Мари-Тута
Болезнь Шарко–Мари–Тута — это редкое, орфанное заболевание, однако среди наследственных нарушений периферической нервной системы оно считается наиболее часто встречающимся. По оценкам, распространенность составляет примерно 1 случай на 2500 человек, что в мировом масштабе свидетельствует о существовании около 2,5 миллионов заболевших. В странах Европы и Северной Америке зарегистрированы показатели от 10 до 28 случаев на 100 000 населения. Реальные цифры могут отличаться в зависимости от национальных и этнических особенностей популяций. Заболевание выявляется в разных уголках планеты — случаи зарегистрированы у представителей самых различных национальностей и в различных климатических условиях. И мужчины, и женщины страдают приблизительно одинаково часто, однако при Х-сцепленных формах симптоматика у мужчин часто выражена более ярко, а у женщин-носителей болезнь проявляется в более легкой форме. Первые признаки заболевания обычно возникают в детстве, подростковом или молодом возрасте (часто в диапазоне 10–20 лет). Встречаются и более ранние дебюты — например, в дошкольном возрасте при тяжелых формах, а также случаи поздней диагностики — после 30–40 лет. За счет медленного прогрессирования и многообразия симптомов нередко диагностирование откладывается на годы. Средний срок от появления первых симптомов до точной постановки диагноза составляет 4–10 лет. Это связано с отсутствием широкого осознания болезни как у пациентов, так и у многих врачей, которые не специализируются в неврологии. На риск развития БШМТ в первую очередь влияют наследственные факторы: если один из родителей страдает этим заболеванием (при аутосомно-доминантной форме), то вероятность передачи мутации составляет 50%. В случаях аутосомно-рецессивного наследования риск повышается при близкородственных браках, когда оба родителя являются носителями редких мутаций. Внешние воздействия и образ жизни в большинстве случаев не считаются факторами риска, поскольку причиной заболевания являются именно генетические мутации. Тем не менее, наличие сопутствующих нарушений — метаболических расстройств, диабета, дефицита витаминов или интоксикаций — может усугублять проявления невропатии.
Причины и факторы риска невральной амиотрофии
Основной причиной развития БШМТ служат генетические изменения, которые нарушают структуру или функционирование периферических нервных волокон. Наиболее распространенным типом наследования является аутосомно-доминантный — достаточно мутации в одном из генов, унаследованной от родителя, чтобы патология проявилась у потомства. Таких случаев составляет около 70–80% всех заболевших. Также существуют аутосомно-рецессивные формы, при которых патологическая мутация передается от обоих родителей, а также Х-сцепленные формы, связанные с мутациями в Х-хромосоме. Таким образом, БШМТ — это не одна самостоятельная болезнь, а группа наследственных нервных расстройств, имеющих схожие клинические проявления. В данный момент выявлено более 80 генов, мутации в которых вызывают те или иные виды болезни. Эти гены отвечают за синтез белков, участвующих в строении миелиновой оболочки нервных волокон или в функционировании аксонов — длинных отростков нейронов, передающих сигналы к мышцам и органам чувств. Вариации генетических дефектов приводят к различным подтипам БШМТ, но объединяет их общий фармакогенетический механизм. Наиболее часто обнаруживаемым молекулярным дефектом является дупликация гена PMP22 на участке 17p11.2, которая приводит к появлению дополнительной копии этого гена. В результате формируется классическая форма БШМТ типа 1А, обнаруженная у примерно 60% пациентов. Ген PMP22 кодирует белок периферического миелина 22, и его избыточное количество мешает нормальному образованию миелиновой оболочки, вызывая поражения нервных волокон. В других формах болезни выявляются мутации генов, отвечающих за белки миелина или аксоны: например, при Х-сцепленной форме — мутация гена GJB1, отвечающего за синтез коннексина-32, который обеспечивает межклеточный обмен в шванновских клетках миелина; а в миелинопатиях типа 2А — мутация гена MFN2, кодирующего митофузин-2, участвующий в энергетическом обмене митохондрий. Множество иных генов, таких как MPZ, NEFL, GDAP1, PRX, SH3TC2 и другие, также связаны с развитием различных форм болезни. Каждый из этих вариантов обусловливает свой подтип, что отражает генетическую и клиническую диверсификацию заболевания. Основной фактор риска — это унаследование мутантного гена от родителей. В редких случаях (около 10–20%) мутация возникает самостоятельно («de novo») у ребенка без семейного анамнеза. Такие случаи связаны с новыми дупликациями немесе точечными мутациями генных участков, что также закладывает риск передачи мутации будущим поколениям.
Патогенез моторно-сенсорной нейропатии
Основные механизмы развития БШМТ связаны с поражением периферических нервных волокон — аксонов мотонейронов (ответственных за управление мышцами) и чувствительных нейронов (обеспечивающих восприятие ощущений от периферии). В зависимости от конкретного генетического варианта, ведущими процессами могут быть либо повреждение миелиновой оболочки (демиелинизация), либо дегенерация самих аксонов, либо сочетание этих изменений. При демиелинизирующих формах (например, при классической БШМТ 1А) мутация, например, дупликация гена PMP22, вызывает нарушение нормальной работы шванновских клеток, которые в результате производят аномальный миелин или его в недостаточном количестве. В результате сегментарного разрушения миелиновой оболочки периферического нерва происходит задержка или блокада проведения нервных импульсов. Вследствие этого нервные волокна утрачивают способность быстро и эффективно передавать сигналы к мышцам и чувствительным рецепторам кожи. В организме возникают попытки компенсации — идут циклы демиелинизации и ремиелинизации: одни и те же участки аксона многократно лишаются и вновь приобретают миелиновую оболочку. Это вызывает характерные морфологические изменения, такие как накопление концентрических слоёв клеток вокруг аксона — так называемые «луковичные головки», которые хорошо заметны при микроскопическом исследовании биопсии нерва. Несмотря на частичную ремиелинизацию, скорость проводимости нервных сигналов остаётся значительно сниженной. В процессе постоянной демиелинизации и ремиелинизации повреждение аксонов усиливается, что приводит к их вторичной дегенерации — на поздних стадиях появляется аксональная патология.
В аксональных формах (например, ШМТ второго типа) изначально страдает сам аксон — длинный отросток нейрона. Основной причиной этого могут быть энергетический дефицит, связанный с нарушением работы митохондрий (например, при мутации гена MFN2), либо изменения цитоскелета нейрона (при мутациях в генах нейрофиламентов NEFL), либо другие факторы. Постепенно происходит дегенерация аксона, особенно в его дистальных отделах — тех, что расположены дальше всего от тела клетки. В результате мышцы, получающие нервный сигнал, терпят атрофию, а у чувствительных органов возникает потеря ощущений. При этих формах скорость передачи нервного импульса может оставаться близкой к норме, но электромиографические показатели показывают сильное снижение ответа, что свидетельствует о сокращении числа функционирующих аксонов. В целом, оба варианта — демиелинизирующий и аксональный — ведут к хронической дистальной денервации мышц и нарушению чувствительности. Поскольку самые длинные нервные волокна наиболее подвержены повреждению, симптомы обычно начинаются в наиболее удалённых частях тела — стопах и голенях, затем переходят на кисти и предплечья. Более близкие к центру мышцы, такие как бедра и плечи, остаются относительно сохранными, особенно на ранних стадиях заболевания. Центральная нервная система при классической форме БШМТ не затрагивается: когнитивные функции, интеллект и структура головного и спинного мозга остаются в порядке, что подтверждается нормальными результатами магнитно-резонансной томографии головного мозга. Исключение составляют редкие вариации, например, X-сцеплённый тип ШМТ X1, при которых иногда отмечаются минимальные изменения в ЦНС — транзиторные «инсультоподобные» эпизоды у мужчин и обнаруживаются очаги демиелинизации в белом веществе мозга на МРТ. В целом же, болезнь выражаетсяPeripheral neuropathy с проявлениями дистальной денервации мышц и сенсорных нарушений. Вследствие повреждения длинных нервных волокон симптомы вначале выявляются в самых отдалённых участках — стопах, голенях, затем — в кистях и предплечьях, а проксимальные отделы (бедра, плечи) поражаются значительно позже или практически не страдают. Центральный нервный столб при классической БШМТ остаётся неповреждённым, что исключает первичные поражения головного мозга — когнитивные функции, уровень интеллекта у взрослых большинства пациентов в норме, МРТ показывает отсутствие существенных изменений. Однако у некоторых редких вариантов, в частности, мутации в гене GJB1 (X-сцеплённый тип), могут наблюдаться минимальные воспалительно-деструктивные изменения в ЦНС, иногда проявляющиеся транзиторными симптомами, напоминающими инсульт, и обнаруживающимися очаговыми демиелинизациями. В целом, заболевание — это преимущественно патология периферических нервных волокон, приводящая к хроническому истонченню мышц и потере чувствительности из-за продолжающейся денервации.
Классификация и стадии болезни ШМТ
- БШМТ I типа (ШМТ1) — наследственная моторно-сенсорная невропатия с ярко выраженным демиелинизирующим компонентом, передающаяся преимущественно по аутосомно-доминантному типу. Для неё типична значительная замедленность передачи нервных импульсов по моторным нервам (скорость менее 38 м/с в среднем по срединному нерву). Первые признаки заболевания обычно проявляются в подростковом возрасте. Гистологически в нервных тканях обнаруживаются сегментарные участки демиелинизации и характерные «луковичные» утолщения, связанные с клетками шванна. В классификацию входят различные подтипы, различающиеся по генетическим мутациям:
- ШМТ1А — наиболее распространённая разновидность (около 60% случаев). После наследования по аутосомно-доминантному типу связана с дупликацией гена PMP22, вызывающей хроническую демиелинизирующую полинейропатию с типичной клинической картиной.
- ШМТ1В — также наследуется доминантно, обусловлена мутациями в гене MPZ (миелиновый белок P0). Проявления похожи на шмт1А, возможны дополнительные особенности, например, синдром Ади, с нарушениями зрачковых рефлексов.
- ШМТ1С, 1D, 1E — редкие подтипы, связанные с мутациями в генах LITAF, EGR2, NEFL. Встречаются значительно реже и имеют свои особенности клиники.
- ШМТ2А — самый часто встречающийся аксональный тип заболевания, вызывается мутацией гена MFN2. Наследуется по доминантному типу. Помимо дистальной нейропатии, у некоторых пациентов наблюдается атрофия зрительных нервов, что ухудшает зрение.
- ШМТ2В, 2С, 2D, 2Е — редкие аксональные формы, связанные с мутациями в различных генах, таких как GARS, NEFL и др. Каждая разновидность имеет свои характерные клинические проявления: например, у ШМТ2D преимущественно поражаются руки, а не ноги; у ШМТ2Е, обусловленной мутацией NEFL, признаки напоминают демиелинизирующую форму за счёт специфики нарушения нейрофиламента.
В стоматологических и неврологических практиках традиционно используют упрощённое деление заболевания на демиелинизирующие БШМТ (преимущественно соответствующие типу 1) и аксональные БШМТ (тип 2), что подтверждается данными электромиографии. Также выделяют промежуточные формы с скоростью проведения импульса в диапазоне 25–45 м/с — такие случаи отмечаются при мутациях в генах GJB1 и MPZ, сопровождающихся проявлениями, сочетающими признаки обоих типов. Мутационный профиль продолжает уточняться по мере открытия новых генов. В частности, российские учёные выделили новую разновидность — ШМТ 2F, возникающую при мутации гена периферина (PRPH). Ее впервые описали в 2005 году при исследовании семьи с этим заболеванием.
Стадии прогрессирования. Формально не существует единого общепринятого классификационного стандарта для стадий развития БШМТ, однако условно выделяют несколько этапов:
- Начальная фаза: появляются первые признаки заболевания, как правило, проявляющиеся слабостью в стопах, ощущением «подворачивания ног» при движении по неровной поверхности, быстрой усталостью при беге. Возможна трудность прыжков, ухудшение точности движений стопами. Иногда отмечается снижение чувствительности в пальцах ног. Этот этап может продолжаться несколько лет и зачастую воспринимается как последствия плоскостопия или ортопедических проблем, что способствует игнорированию симптомов.
- Этап ярко выраженных симптомов: слабость в нижних конечностях нарастает, появляется выраженная атрофия мышц голеней, особенно малоберцовых групп и мелких мышц стоп. Голени приобретают характерную «перевернутой бутылки» или «ноги аиста» — при этом вверху мышцы более сохранены, а внизу истончены. Стопы меняют форму — возникает высокий свод (полая стопа, pes cavus), деформация пальцев в виде ката и клишеобразное искривление, что ведёт к молотообразной форме. Стопы опускаются, и при походке человек вынужден высоко поднимать колени (степпаж). Ходьба становится неустойчивой, часто требуется ортопедическая помощь, специальная обувь или трость. Также начинают страдать руки: слабость в мелких мышцах кистей, нарушение способности застёгивать пуговицы, ухудшение почерка, деформация пальцев в виде «когтистой лапы». Рефлексы в ногах снижены или полностью исчезают, на руках — аналогично. Чувствительность в стопах и кистях ухудшается по периферическому типу («носочно-перчаточный» синдром): больные хуже ощущают прикосновения, вибрацию, температуру. Могут возникать корешковые боли, парестезии — ощущения онемения или покалывания, а также периодические судороги в икроножных мышцах.
при более тяжёлых формах болезни, особенно при быстром прогрессировании, может развиться слабость, охватывающая бoльшие мышечные группы в бедрах и плечах. Иногда наблюдается атрофия мышц, приведение суставов к контрактурам и развитие сколиоза. Человек становится неспособным ходить без помощи — требуются трости, ходунки или инвалидная коляска. В руках снижается хватательная сила, что затрудняет выполнение бытовых задач. В тяжёлых случаях возможна развитие контрактур из-за длительного обездвиживания, сколиоз и другие осложнения. Однако всё-таки большая часть пациентов переносит течение болезни достаточно медленно и не достигает такого уровня инвалидности.
Важно подчеркнуть, что степень выраженности симптомов у одних и тех же родственников с одинаковой мутацией может значительно различаться. Бывали случаи, когда у одного из родителей признаки были минимальные или вовсе отсутствовали, тогда как у его ребёнка болезнь проявлялась в гораздо более серьёзной форме, и наоборот. Такая вариабельность осложняет прогнозирование и требует индивидуального подхода к каждому пациенту.
Клиническое проявление болезни Шарко–Мари–Тута включает комбинацию симптомов, связанных с повреждением периферических мотонейронов (двигательных нервов) и чувствительных волокон. Основная триада клинических признаков охватывает: (1) постепенное ухудшение мышечной силы и их атрофия в дистальных частях конечностей, сопровождаемое характерными деформациями, (2) разновидности чувствительных нарушений в поражённых областях, (3) снижение или утрату сухожильных рефлексов.
Самыми ранними и типичными симптомами считаются проявления, локализующиеся в ногах. Пациенты отмечают сложности при подъёме по лестнице, быстрый утомляемость при беге, а также ощущение «несправедливости» стоп, которые подворачиваются и часто вызывают спотыкания. При визуальном осмотре подчёркивается выраженная слабость разгибателей стоп и пальцев, а также малоберцовых мышц, отвечающих за отвод стопы. В результате формируется походка «степпаж» — характерная высокая поднимающая движение, при которой человек компенсаторно сгибает ногу в колене, чтобы не задевать носком землю. Со временем исчезает мышечная масса передней части голени, её контуры становятся более выраженными за счёт истончения тканей. Описывают данный внешний вид как «ноги-аист» или «обратная бутылка». Стопы теряют мышечную поддержку и приобретают высоким свод — развивается полая стопа (pes cavus) с опущенными пальцами. Форма пальцев и суставов часто деформируется — появляются молоткообразные пальцы. В некоторых случаях пациенты не способны стоять на пятках или носках из-за слабости мышц, отвечающих за эти движения. В тазобедренных и голеностопных суставах почти всегда отмечается снижение рефлексов: ахиллов рефлекс ослаблен или исчезает уже на ранних стадиях, а коленный рефлекс также постепенно исчезает.
Для верхних конечностей патологические изменения зачастую присоединяются спустя несколько лет после начала заболевания. Первые проявления связаны с ухудшением мелкой моторики — трудности при застёгивании пуговиц, письме, игре на музыкальных инструментах и при выполнении других тонких движений. Мелкие мышцы кистей (межкостные, тенар и гипотенар) атрофируются, а при выраженных формах кисти могут напоминать «когтистую лапу» — пальцы преимущественно распрямлены в фалангах и сгибаются в межфаланговых суставах. Снижается сила захвата, пациенту сложно удерживать предметы. Предплечья видоизменяются за счёт атрофии мелких мышц, что делает их более худощавыми. Реакции с верхних конечностей (карпорадиальный и сухожильный бицепс) также уменьшаются или исчезают.
Нарушения чувствительности. Типичным для БШМТ считается снижение всех видов тактильной и проприоцептивной чувствительности в дистальных отделах рук и ног, что проявляется в виде «перчаточной» и «носочной» схемы. Пациенты хуже ощущают прикосновения, испытывают трудности при различии мелких предметов пальцами, могут подвергаться ожогам и травмам, не ощущая боли или тепла сразу. Вибрационная чувствительность (определяется с помощью камертонов) снижается особенно в области лодыжек и запястий. Зачастую возникает сенсорная атаксия — шаткая походка с закрытыми глазами из-за нарушений проприоцепции (чувства положения конечностей в пространстве). При этом, некоторые люди жалуются на минимальные ощущения онемения, поскольку уровень сенсорных расстройств может значительно отставать от выраженных моторных нарушений. Болевой синдром обычно умеренный, сопровождаемый парестезиями — покалыванием, ощущением «мурашек» в стопах и кистях, а также судорогами икроножных мышц, особенно во время ночного отдыха. Прогрессирование болезни в долгосрочной перспективе может привести к развитию нейропатической боли — жгучего, стреляющего характера, что требует симптоматической терапии.
Вегетативные нарушения. Другая часть периферической нервной системы включает вегетативные волокна, и при БШМТ возможны лёгкие расстройства автономной функции. Они проявляются в виде дистального гипергидроза — усиленной потливости стоп и рук или, напротив, сухости кожи. Иногда отмечаются цианотичные, холодные на ощупь стопы и кисти из-за нарушений микроциркуляции. На голенях может наблюдаться редение волос — признак трофических изменений вследствие денервации. В области стоп кожа нередко становится более грубой. У мужчин с тяжёлыми формами встречаются сведения о возможном снижении рефлекса эрекции. В целом, такие вегетативные симптомы не представляют серьёзной угрозы и обычно не являются доминирующими.
Помимо неврологических проявлений, у пациентов с БШМТ со временем возникают ортопедические сложности. Деформации стоп связаны с хроническими перегрузками структур — появляются мозоли, натоптыши и болезненные язвы в результате травм. Неправильная походка и постоянные перегрузки коленных суставов могут привести к развитию остеоартроза коленей. У части больных с ранним началом заболевания развивается сколиоз, а контрактуры ахиллова сухожилия, предрасполагающие к эквинусной (запрокинутой) установке стоп. Внешне иногда отмечается гипертрофия нервных стволов, что особенно заметно при пальпации — утолщённые малоберцовые нервы около головки малоберцовой кости, особенно при демиелинизирующих формах с характерными «луковичными» изменениями.
Общая характеристика
Несмотря на то, что болезнь Шарко–Мари–Тута не поражает внутренние органы и обычно не сокращает продолжительность жизни, её течение может сопровождаться рядом осложнений, значительно ухудшающих качество жизни. Одним из самых распространённых являются травмы и повреждения, возникающие вследствие нарушений чувствительности и слабости мышц. Ослабление мышечной силы в голенях и стопах ведёт к снижению устойчивости при движении, поэтому пациенты нередко падают, получая ушибы, растяжения связок и даже переломы. Отсутствие своевременного ощущения боли увеличивает риск развития инфекций и образования трофических язв, поэтому постоянное наблюдение за состоянием стоп, а также использование удобной, защитной обуви крайне важно.
Ортопедические осложнения формируются постепенно в результате прогрессирующих деформаций. Неправильная постановка стоп — постоянное свисание или эквинус — приводит к укорочению ахиллова сухожилия и контрактурам в голеностопе. В тяжёлых случаях такие нарушения невозможно исправить консервативными методами, что становится показанием к хирургической коррекции — например, удлинению сухожилия или коррекции свода стоп. Сколиоз, особенно у молодых пациентов, также считается частым осложнением. Углубление дегенеративных изменений в суставах, например, артрозы, вызывает более быстрое прогрессирование вследствие хронической перегрузки неправильно функционирующих конечностей.
При прогрессии болезни может развиться серьёзная инвалидность. Больные, у которых болезнь приняла тяжёлую форму, теряют способность самостоятельно передвигаться на большие расстояния, переходя на использование трости или инвалидного кресла. Такое ограничение активности способствует малоподвижному образу жизни, увеличению массы тела, снижению выносливости и развитию остеопороза. Трудности с выполнением тонких движений руками затрудняют бытовую деятельность — одевание, приготовление пищи, письмо. Всё это негативно сказывается на психологическом состоянии: развивается чувство неполноценности, депрессия и социальная изоляция. Поэтому ранняя реабилитация и социальная адаптация являются важнейшими аспектами комплексного подхода к лечению.
Осложнения могут быть усугублены сопутствующими заболеваниями. Например, у пациентов с диабетом или дефицитом витамина B_12 течение невропатии зачастую осложнено, так как эти состояния сами по себе повреждают нервы и усиливают проявления наследственной болезни. В связи с этим важно строгого контролировать общее состояние здоровья, уровень глюкозы в крови и обеспечивать достаточное поступление витаминов. Нужно избегать применения лекарств, известных своей нейротоксичностью — таких как некоторые химиотерапевтические средства, нитрофурантонин и метронидазол — чтобы не ухудшить симптомы.
Диагностические критерии
Обследование при болезни Шарко–Мари–Тута строится на основе сочетания клинических данных, анамнеза и специальных исследований. Врач обращает особое внимание на типичные признаки: симметричную дистальную мышечную атрофию, характерные деформации стоп, снижение или исчезновение рефлексов, чувствительные расстройства и наследственный анамнез. При наличии у молодого человека подобных симптомов и учитывая наличие родственников с похожим проявлением, диагноз наследственной моторно-сенсорной невропатии становится вполне вероятным.
Дальнейшая диагностика включает использование инструментальных методов. Главным среди них является электронейромиография (ЭНМГ), которая подтверждает наличие полиневропатии и помогает определить её тип. При стимуляционной ЭНМГ (исследовании проводимости нервов) при демиелинизирующих формах болезни отмечается выраженное снижение скорости проведения: менее 30 м/с. Так, для конкретной формы ШМТ1А характерно замедление M-ответа по большеберцовому нерву до 10–30 м/с (при норме около 50–60 м/с). В аксональных проявлениях, напротив, скорость остаётся в пределах нормы, но уменьшается амплитуда потенциалов действий, что свидетельствует о снижение количества функционирующих аксонов. ЭНМГ также исключает другие виды хронической нервной патологии, отличающиеся своими электрофизиологическими признаками — например, воспалительные или активные демиелинизирующие процессы, у которых наблюдается неравномерное повреждение нервов и признаки активной денервации, отсутствующие при БШМТ.
Следующий шаг в диагностике предполагает молекулярно-генетический анализ. Благодаря современным генетическим технологиям определение генетической природы заболевания стало «золотым стандартом» для подтверждения диагноза болезни Шарко–Мари–Тута. Обычно при наличии подозрения на БШМТ проводят тест на обнаружение дупликации гена PMP22, что позволяет выявить наиболее распространённый подтип — CMT1A — и утвердить диагноз при положительном результате. В случае отсутствия дупликации PMP22, назначают панели генетических исследований: секвенирование последовательностей ДНК нескольких генов, связанных с наследственными невропатиями. Современные тесты-широкопанели или секвенирование экзома позволяют выявить мутации в подавляющем большинстве известных генов, отвечающих за БШМТ. В некоторых ситуациях практикуется поэтапный подход: сначала исследуют наиболее распространённые мутации (например, PMP22, GJB1, MPZ, MFN2), а если результатов нет — расширяют анализ до менее частых генов. Подтверждение генетической причины особенно важно при необычной клинической картине, так как позволяет точно определить подтип, спрогнозировать развитие заболевания и выбрать оптимальную стратегию ведения — например, отправить пациента на клинические исследования новых методов терапии, которые могут быть таргетированы под конкретный генетический вариант.
Дифференциальная диагностика БШМТ включает сравнение с другими типами полинейропатий. Важнейшей задачей является отличить наследственную нервную патологию от приобретённых причин. У взрослого человека без семейной предрасположенности врач исключает такие состояния, как диабетическая полинейропатия, дефицитные невропатии (например, при авитаминозах), токсические поражения (например, связанные с алкоголем), а также аутоиммунные процессы, такие как синдром Гийена–Барре или его хроническое проявление — CIDP. Различительные особенности этих состояний включают наличие при диабете вегетативных нарушений и симптомов осложнений сахарного диабета; при CIDP — более быстрое прогрессирование и положительный эффект от иммунной терапии, чего не наблюдается при БШМТ. Для исключения иных диагнозов проводят анализы крови (на сахар, антитела, биохимический профиль), а при подозрении на воспалительный процесс — люмбальную пункцию. В редких случаях прибегают к биопсии нерва — особенно когда необходимо морфологическое подтверждение демиелинизации и характерных «луковичных головок». Обычно берут образцы поверхностных малоберцовых или suralis-нервов. Гистология при БШМТ 1 типа показывает характерные утолщения от шванновских клеток в виде луковиц, что свидетельствует о хроническом процессе ремиелинизации.
Обязательной частью обследования является оценка ортопедического состояния: осмотр стоп, позвоночника, измерение амплитуды движений в суставах. Это важно для планирования реабилитации, определения необходимости хирургического вмешательства и коррекции деформаций. Также может понадобиться консультация генетика, которая поможет составить родословную и провести генетическое консультирование семьи.
Лечение наследственной моторно-сенсорной нейропатии
На сегодняшний день не существует специфического этиотропного лечения болезни Шарко–Мари–Тута, то есть прямых методов устранения генетического дефекта, лежащего в основе патологии. Хотя полной терапии пока не разработано, применяются разнообразные подходы, позволяющие замедлить прогрессирование симптомов и повысить качество жизни. Лечебные меры при БШМТ основаны на мультидисциплинарном подходе, включающем медикаментозное лечение, физическую терапию, коррекцию с помощью ортопедических приспособлений и другие методы.
Главные задачи терапии — сохранить мышечную силу и подвижность суставов, предотвратить развитие контрактур и деформаций, снизить болевые ощущения и парестезии, улучшить нервно-мышечную проводимость.
Медикаментозное лечение носит вспомогательный характер. В практике неврологии используют препараты, способствующие улучшению обменных процессов в нервных и мышечных тканях: витамины группы B (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин), витамин E, средства на основе альфа-липоевой кислоты, цитиколин и нейротрофические препараты. Назначают курсы сосудистых и ноотропных средств, однако их эффективность при наследственной невропатии подтверждена недостаточно. Некоторые улучшения могут быть связаны с плацебо или общим укрепляющим эффектом. Тем не менее, витаминотерапия и нейрометаболическая коррекция традиционно входят в протоколы лечения БШМТ и по мнению практикующих врачей способствуют субъективному улучшению общего состояния пациентов.
Для облегчения боли используют стандартные анальгетики и нейропатические препараты
