Инсульт представляет собой внезапное нарушение кровоснабжения головного мозга, которое развивается быстро — за несколько минут или часов. В клинической практике выделяют две основные формы этого состояния: ишемическую и геморрагическую, каждая из которых опасна для жизни пациента. Успешный исход во многом зависит от своевременного распознавания симптомов и оказания квалифицированной медицинской помощи. Врачи подчеркивают, — самое важное — определить признаки инсульта еще в домашних условиях. Далее диагностика, лечение и реабилитация проходят под наблюдением специалистов. В стенах Клинического Института Мозга созданы все условия для полновесного обследования и лечения больных, а также их последующего восстановления после различных типов инсульта. Ниже представлены основные разделы: 1. Виды инсульта 2. Клиническая классификация и диагностика 3. Причины и факторы риска 4. Клиническая картина 5. Методы диагностики и терапии.
Разновидности инсульта
Все разновидности инсульта связаны с острым нарушением кровотока в тканях головного мозга. В результате такой ситуации происходит некроз нервных клеток — они погибают из-за кислородной недостаточности и теряют способность выполнять свои функции. Вследствие этого возникают острые нарушения иннервации — как в конечностях, так и внутри органов — и деятельность мозга значительно снижается или полностью прекращается. Вначале пациент может полностью или частично утратить навыки, приобретённые за годы жизни, однако процессы восстановления возможны — по мере формирования новых нейронных связей. Основное деление инсультов осуществляется по механизму развития: ишемические и геморрагические, а также отдельно выделяется субарахноидальное кровоизлияние. Хотя причины у них разные, клиническая картина схожа и нередко затрудняет своевременную диагностику.
Клиническая классификация и формулировка диагноза
В нашей стране популярна классификация сосудистых поражений мозга, разработанная в 1984 году на основе работы Е.В. Шмидт, — «Классификация сосудистых заболеваний головного и спинного мозга». Эта система хорошо зарекомендовала себя в клинической практике благодаря высокой информативности и воспроизводимости. Она адаптирована под международные системы кодирования (МКБ-9 и МКБ-10) и активно используется в диагностике. Ниже представлены основные категории (в измененной авторской последовательности), необходимые для точного определения диагноза инсульта (табл. 3, 4), а также описание ведущих клинических синдромов (табл. 5) в зависимости от зоны поражения (табл. 6).
Классификация острых нарушений мозгового кровообращения по МКБ-10
Разновидности инсульта по продолжительности симптоматики *
| Подтип инсульта | Период сохранения симптомов |
|---|---|
| Прогрессирующий инсульт — симптомы не исчезают и даже ухудшаются в острый период | Самое начало заболевания |
| Преходящее нарушение мозгового кровообращения (ПНМК, или ТИА) | Менее 24 часов |
| Малый инсульт | До трех недель |
| Завершившийся инсульт | Более трех недель |
| Последствия перенесенного инсульта | Более одного года |
Основные клинические синдромы и их признаки
| Синдром (комплекс симптомов) | Основные признаки |
|---|---|
| Субъективная симптоматика | Отсутствие объективных неврологических проявлений |
| Микросимптоматика без выпадения функций | Несильное изменение рефлексов, легкая девиация языка и другие признаки |
| Нарушение сознания | Оценка по шкале Глазго |
| Менингеальный синдром | Редко встречается, при субарахноидальных кровоизлияниях |
| Двигательные расстройства | Параличи, парезы, гиперкинетические расстройства, нарушение координации движений |
| Бульбарный (или псевдобульбарный) синдром | Снижение глотательных рефлексов, затруднения при глотании, дисфония |
| Нарушения чувствительности | Боли, снижение чувствительности |
| Очаговые нарушения высших корковых функций | Афазия, аграфия, алексия, апраксия и др. |
| Расстройства чувств органов чувств | Потеря слуха, снижение остроты зрения, обоняния |
| Мнестические и интеллектуальные нарушения | Качественные изменения сознания, бред, галлюцинации |
Области и признаки поражения сосудов крупных артерий в полушариях и стволе мозга
| Артерии, вовлечённые в патологию | Область кровоснабжения мозга | Основные клинические признаки |
|---|---|---|
| Основной ствол внутренней сонной артерии (ВСА) | Полушария мозга, за исключением затылочной и височно-базальных зон, часть промежуточного мозга | Контралатеральные симптомы: гемипарез или плегия, чувствительные нарушения — анестезия или гиперпатия, гомонимная гемианопсия, центральный парез лицевых мышц, нарушенная мимика, расстройства речи, затрудняющие глотание и гортанные функции. |
Могут наблюдаться слабо выраженная моторика, легкая дизартрия и дисфония. При поражении доминантного полушария (обычно левого) развиваются апраксии, нарушение счёта (акалькулия), дисграфия, алексии — а также возможна потеря схемы тела у правой стороны. В случае поражения недоминантного полушария (чаще правого) пациент не осознает своих дефектов и страдает расстройствами восприятия тела. Не исключены контралатеральная гемианопсия и сужение полей зрения. Также возможны триада Горднера и поражения VI и VII черепных нервов.
На стороне повреждения могут проявляться сенсорные нарушения и амнестические расстройства, а при ущербе доминантного полушария — дислексия, глобальная потеря памяти или синдром Корсакова.
Хронически нарушения кровообращения мозга
Эта категория важна для определения группы риска при профилактических мероприятиях. Жалобы пациентов могут напоминать преходящие нарушения, однако признаки не исчезают после отдыха. Часто встречаются вестибуло-мозжечковые расстройства — головокружение, нарушение равновесия при ходьбе.
Примеры последствий внутреннечерепных кровоизлияний и инфарктов мозга.
Формулировка окончательного диагноза инсульта
В начальном этапе острое нарушение мозгового кровообращения еще не дифференцировано, поэтому используют общие формулировки, например, «Острое нарушение мозгового кровообращения» или «Прогрессирующие ОНМК», с указанием сосудистого бассейна или конкретной области мозга в случае подтвержденного геморрагического характера. Важно при этом обозначить возможные причины — такие как острые сердечные патологии, сепсис, гипотония или гипертонический криз. По мере уточнения характера инсульта диагноз становится все более детализированным. Особое значение имеет описание синдромов — бульбарных симптомов, снижения уровня сознания и менингеальных признаков, так как именно эти элементы помогают понять стадийность и определить стратегию дальнейших действий.
Требования к формулировке окончательного диагноза:
- На первом месте указывается главное заболевание — повреждение, вызванное инсультом. В его описание входит локализация очага (или сосудистый бассейн), а также ведущие клинические синдромы и степень нарушений. В особых случаях используют шкалы оценки тяжести (например, шкала Ханниса-Hess для субарахноидальных кровоизлияний).
- Далее указывают сопутствую патологию, которая могла стать причиной инсульта: гипертензия, тромбоз сосудов, кардиогенная эмболия и т.п., особенно если удалось установить их роль или заболевание привело к летальному исходу.
- В завершение — описание осложнений и сопутствующих заболеваний (например, длительная ИВЛ).
Примеры формулировок диагноза:
- Рецидивирующее преходящее нарушение мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии с транзиторной правосторонней гемипарезой (3 балла) и моторной афазией при наличии субтотального стеноза левой СМА атеросклеротической природы.
- Ишемический инсульт эмболического происхождения (кардиогенные эмболии) в зоне левой внутренней сонной артерии, сопровождающийся выраженным правосторонним гемипарезом (рука — 1 балл, нога — 2 балла), глобальной афазией и фоном мерцательной аритмии, а также гипертензией 3 степени.
- Субарахноидальное не травматическое кровоизлияние второй степени по классификации Ханниса-Hess, вызванное разрывом мешотчатой аневризмы передней мозговой артерии справа. Выполнено оперативное клипирование аневризмы 12 мая 2004 года. Катетеризация подключичной вены также проведена в тот же день.
* Классфикация типа инсульта основана на ретроспективной оценке. При отсутствии стабильных признаков прогрессирования неврологического дефицита рекомендуется квалифицировать состояние как «прогрессирующий» инсульт.
** Учитывая многообразие возможных причин преходящей острой симптоматики, предпочтительно использовать внутри Российской медицинской практики терминологию ПНМК (переходящее нарушение мозгового кровообращения).
Ишемический инсульт
По статистике, доминирующей формой инсульта являются ишемические случаи, составляющие примерно 80% всех диагностируемых случаев. Эти нарушения считаются менее опасными и чаще заканчиваются благоприятным исходом с полным восстановлением. Механизм их развития связан с резким снижением мозгового кровотока без разрыва сосудистой стенки. В зависимости от причины, их делят на пять основных типов.
- Атеротромбический инсульт — одно из последствий развития атеросклероза. В этом случае стенки сосудов теряют прочность и эластичность из-за отложений холестерина и вредных веществ, образующих атеросклеротические бляшки (тромбы), что может привести к полной или частичной блокировке кровотока и ишемии мозга. Обычно симптомы такого инсульта начинаются ночью и развиваются постепенно в течение нескольких часов или дней.
- Кардиоэмболический инсульт — результат патологий и пороков сердца, при которых образуются пристеночные тромбы. Этот тип особенно опасен для жизни, так как нередко сопровождается кровоизлиянием и выраженными повреждениями тканей мозга.
- Гемодинамический инсульт — развивается вследствие нарушения кровообращения, вызванного заболеваниями артерий, питающих мозг, такими как стеноз, атеросклероз, а также врожденные или приобретенные аномалии их структуры. Рисковыми факторами являются малоподвижный образ жизни, снижение артериального давления и ишемическая болезнь сердца.
- Лакунарный инсульт — происходит при поражении небольших артерий, приводя к образованию очагов не более 1,5 см в диаметре, что в большинстве случаев сопровождается минимальными последствиями. Чаще локализуется в подкорковых структурах и не затрагивает кору головного мозга.
- Инсульты, обусловленные микроокклюзией, при которых нарушения кровообращения минимальны или отсутствуют. Развиваются из-за изменений свойств крови, нарушений свертываемости и выработки фибрина, при этом неврологическая симптоматика выражена слабо, но присутствуют признаки, связанные с изменениями в составе крови.
Степень тяжести ишемического инсульта варьируется в зависимости от причины и объема поражения. Чаще такие нарушения регистрируются у пожилых, а также при патологиях сердечно-сосудистой системы. Врачи утверждают, что большинство ишемических инсультов проявляются ночью, и их симптомы требуют немедленного вызова скорой помощи. В процессе восстановления возможны повторные нарушения кровообращения и рецидивы.
Геморрагический инсульт
Геморрагическая форма встречается реже — примерно у четверти всех случаев. Ее развитие связано с разрывом сосудов мозга и появлением кровоизлияния в мозговые оболочки, что ведет к формированию гематом различного размера. Эти гематомы оказывают давление на нейроны, вызывая их гибель и нарушения мозговых связей, что зачастую приводит к утрате важных функций организма. Без своевременного и качественного лечения существует высокий риск летального исхода.
Определение причины геморрагического инсульта зачастую сопряжено с трудностями. Процесс развивается быстро, внезапно, без явных предшествующих симптомов, в любое время суток. У пациентов с предшествующими сердечно-сосудистыми заболеваниями может иметь место явная связь с их расстройствами. Точная диагностика помогает выявить локализацию поврежденного сосуда и размеры гематомы, а также определить предрасполагающие факторы, способные привести к рецидиву.
Геморрагические инсульты делятся по локализации кровоизлияния:
- паренхиматозный — кровотечение в ткани головного мозга;
- внутрижелудочковый — гематома внутри желудочков;
- субдуральный — кровь под твердой оболочкой мозга;
- эпидуральный — кровотечение в пространство над твердой оболочкой;
- субарахноидальный — кровоизлияние между паутинной и мягкой оболочками.
Следует учитывать, что примерно 15% геморрагических инсультов возникают без явных причин, и их происхождение установить очень сложно даже при помощи современных методов диагностики. Важно быстро начать терапию и остановить кровотечение: каждая минута промедления увеличивает риск летального исхода. Хотя такие случаи встречаются реже, они представляют значительную угрозу для жизни пациента. Наличие гематом значительно усложняет восстановительный период после приступа.
Причины инсульта
Фактором возникновения могут быть врожденные и приобретенные патологии, вызывающие нарушения кровотока в сосудах. Обычно приступ вспыхивает внезапно, и полное его выявление происходит уже после устранения острой стадии. Чаще всего инсульты возникают у пожилых людей, но могут проявляться и в младшем возрасте. Предпосылками развития кровоизлияния или ишемии служат такие факторы, как:
- заболевания сосудов, включая атеросклероз;
- регуляция давления — как его снижение, так и повышение;
- нарушения состава крови и её основных параметров;
- образ жизни — курение, употребление алкоголя, наркотиков, избыточный вес, малоподвижность;
- метаболические расстройства;
- различные заболевания, в том числе стеноз сонных артерий.
Наиболее распространенной причиной ишемического и геморрагического инсульта является атеросклероз — состояние, при котором нарушается обмен липидов, что ведет к накоплению холестерина в крови. Он откладывается на стенках сосудов, образуя бляшки, которые блокируют просвет артерий и могут привести к их разрыву под воздействием кровяного давления.
Изменения артериального давления также играют важную роль. Гипотония нередко становится причиной ишемии, тогда как гипертония способствует развитию кровоизлияний в мозг. Хроническое повышение давления истончает стенки сосудов и уменьшает их эластичность, что повышает риск разрывов. При колебаниях артериального давления необходимо регулярно контролировать показатели, избегать физической и психологической перегрузки.
Обменные расстройства, например сахарный диабет, существенно повышают риск инсульта. Нарушение глюкозного обмена повреждает стенки сосудов, вызывая их износ и повышая вероятность внезапного приступа. Обычно у пациентов диагностируют комплекс взаимосвязанных нарушений, увеличивающих общий риск развития инсульта.
Механизмы возникновения и симптомы
Инсульт может проявиться внезапно или развиваться на протяжении нескольких часов или суток. Особенно характерны случаи кровоизлияний, сопровождающиеся яркой симптоматикой, и зачастую пациент не находится в сознании до приезда скорой помощи. Среди признаков — онемение лица или конечностей, резкая головная боль, ощущение дискомфорта за глазами, изменение частоты пульса — учащение или замедление. В случае ишемического инсульта симптомы могут быть менее выраженными, однако их опасность ничем не уступает.
Ключевым моментом является умение распознать начальные признаки, даже при неполной симптоматике. Самостоятельные признаки допустимого легкого приступа включают:
- измазанный и неровный угол рта при попытке улыбки, возможна асимметрия лица;
- сложность в выполнении одновременных движений обеими руками или ногами — одна из конечностей может отставать или не поддаваться;
- затруднения при произнесении слов или простых фраз, речь становится медленной, невнятной или спутанной.
При выявлении хотя бы одного из указанных признаков необходимо немедленно вызвать скорую помощь. Специалисты Клинического Института Мозга подчеркивают — при подозрении на инсульт крайне важна своевременная госпитализация, поскольку этот фактор может сыграть решающую роль в определении исхода заболевания. Иногда симптомы проявляются однократно, а затем исчезают или становятся менее заметными — так проявляется переходящее нарушение мозгового кровообращения.
Типичные признаки острого состояния инсульта
Клинические проявления острой стадии инсульта могут значительно варьироваться в зависимости от причины его возникновения и области поражения. Обычно при ишемическом инсульте симптоматика менее выражена, однако встречаются исключения. Для отличия различных вариантов приступа полезна таблица сравнения.
Ишемический инсульт
Геморрагический инсульт
Субарахноидальное кровоизлияние
Начальные признаки
Длительностью от нескольких минут до нескольких часов
Интенсивность головной боли
Огромная, резко проявляющаяся
Рвотные позывы
Могут присутствовать или отсутствовать
Повышение давления
Чаще встречается
Не всегда наблюдается
Потеря сознания
Часто продолжается длительное время
Кратковременная или отсутствует
Мышечный тонус
Повышенный тонус затылочных мышц
Разговорные нарушения
Разные по типу расстройства речи
Кровотечение в глаз
Кровоизлияние в сетчатку глаза
Диагностика инсульта в домашних условиях часто бывает затруднена, если клиническая картина неярко выражена. Однако любые изменения поведения, указывающие на нарушения мозгового кровообращения, могут свидетельствовать о начале опасного состояния. Важно не затягивать и сразу обращаться за медицинской помощью — только при своевременной реакции возможно оказание спасительной помощи и предотвращение серьезных последствий инсульта.
Диагностика и лечение инсульта
Перед приездом скорой пациенту следует оставить его в положении лежа. Голову желательно немного наклонить в сторону, следя за дыханием и состоянием сознания. В этот период запрещено давать воду или пищу, поскольку есть риск травмировать мышцы пищеварительной системы. В дальнейшем помощь окажут профессионалы — врачи скорой помощи.
Диагностика и дифференциальное обследование
Наиболее важными для определения инсульта являются методы магнитно-резонансной или компьютерной томографии. Эти процедуры позволяют выявить точное расположение и размеры патологического очага, оценить степень нарушения кровообращения и сформировать предварительный прогноз. Электроэнцефалограмма применяется как дополнительное исследование, однако она менее информативна по сравнению с МРТ и КТ. При обследовании необходимо исключить наличие опухолей мозга, абсцессов или субдуральных кровоизлияний.
Методы терапии и реабилитационные мероприятия
Эффект от лечения при инсульте напрямую зависит от того, насколько своевременно начато лечение. После стабилизации состояния и определения уровня повреждения сосудов приступают к этапам восстановления. Все лечебные мероприятия проводятся в условиях стационара, и в Клиническом Институте Мозга разработаны комплексные программы для пациентов любого возраста и стадии заболевания. Восстановить деятельность головного мозга помогают лекарственные средства — нейрорепараты и нейропротекторы.
Основные направления дальнейшей реабилитации:
- восстановление двигательных функций — под руководством физиотерапевта;
- возрождение речевых навыков — регулярные занятия с логопедом;
- восстановление утраченных самодеятельных навыков и навыков ухода за собой — с помощью эрготерапевта и в домашних условиях.
Эффективность периода восстановления во многом зависит от возраста пациента. Процедуры основываются на формировании новых нейронных связей. Мозг обладает пластичностью, и может обучаться новым навыкам в любой стадии жизни. Тем не менее, уровень восстановления зависит от времени начала терапии и объема поврежденных нервных тканей.
Клинический Институт Мозга предлагает индивидуальные программы лечения и реабилитации для пациентов после инсульта. В учреждении созданы все необходимые условия для полноценной диагностики и комплексного лечения даже маломобильных пациентов. В процессе реабилитации можно находиться как в дневном, так и в круглосуточном стационаре, что позволяет соблюдать оптимальный график процедур. В работе с пациентами участвуют врачи-реабилитологи, логопеды, медсестры и другие специалисты, а лечение осуществляется под постоянным контролем всех показателей состояния.
